Definicja i klasyfikacja samookaleczeń w zaburzeniach psychicznych

Początkowo samookaleczenie definiowano jako celowe, świadome uszkodzenie własnego ciała, które nie prowadzi do zagrożenia życia i nie jest społecznie akceptowane. Najczęściej przejawia się ono w formie nacinania skóry lub przypalania, choć w skrajnych przypadkach może obejmować poważniejsze akty, takie jak uszkadzanie narządów ciała czy auto-kanibalizm. Jednak wraz z rozwojem kultury body art, obejmującej tatuaże, piercing, skaryfikację czy inne formy modyfikacji ciała, granica między normą a patologią zaczęła się zacierać. To skłoniło badaczy do ponownego zdefiniowania samookaleczeń i ich miejsca w diagnostyce psychiatrycznej.

Klasyfikacja samookaleczeń w systemach diagnostycznych

W najnowszej wersji klasyfikacji DSM-5 (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) samookaleczenia określa się jako celowe uszkadzanie ciała, powodujące ból, zasinienia lub krwawienie, podejmowane w celu redukcji napięcia emocjonalnego. Współcześnie uznaje się je za:

1. Objaw towarzyszący różnym zaburzeniom psychicznym, takim jak zaburzenia osobowości czy emocjonalne.
2. Odrębną jednostkę diagnostyczną – tzw. Samookaleczenia bez tendencji samobójczych (Non-Suicidal Self-Injury, NSSI).

We wcześniejszych klasyfikacjach, takich jak DSM-IV oraz ICD-10, samookaleczenia były uznawane jedynie za jeden z objawów zaburzenia osobowości borderline. Wielu badaczy uważało, że samouszkodzenia nie mają istotnego znaczenia klinicznego poza kontekstem zaburzeń osobowości. Jednak nowsze badania wykazały, że samookaleczenia występują znacznie częściej w populacji młodzieży niż zaburzenia osobowości borderline. Ponad połowa młodych osób hospitalizowanych z powodu samookaleczeń nie spełnia kryteriów diagnostycznych dla zaburzeń osobowości. Co więcej, samookaleczenia mogą współwystępować z innymi zaburzeniami psychicznymi (np. depresją, zaburzeniami lękowymi) oraz mogą zwiększać ryzyko prób samobójczych.

Kryteria diagnostyczne samookaleczeń bez tendencji samobójczych (NSSI)

Pierwszą koncepcję traktowania samookaleczeń jako odrębnej jednostki klinicznej zaproponowali Kahan i Pattison, którzy opisali zespół celowego samookaleczania. Charakteryzuje się on: niezdolnością do opanowania impulsu do samookaleczania, napięciem emocjonalnym przed aktem samookaleczenia i odczuwaniem ulgi po samouszkodzeniu.

W DSM-5 wyróżniono następujące kryteria diagnostyczne NSSI:

1. W ciągu ostatniego roku co najmniej pięciokrotne, celowe uszkadzanie własnego ciała (np. nacinanie, przypalanie, uderzanie), prowadzące do bólu, krwawienia lub zasinienia, bez intencji samobójczej.
2. Samookaleczenie jest podejmowane w celu: złagodzenia negatywnych emocji, radzenia sobie z trudnościami w relacjach międzyludzkich, doświadczania pozytywnych doznań emocjonalnych.
3. Akt samookaleczenia poprzedza przynajmniej jedna z poniższych sytuacji:
   • Problemy interpersonalne lub nasilone negatywne emocje (np. lęk, gniew, depresja).
   • Nieustanne myślenie o samookaleczeniu przed jego dokonaniem.
   • Utrwalone wzorce myślenia o samookaleczaniu, nawet gdy nie jest ono realizowane.
4. Samouszkodzenie nie jest społecznie akceptowaną praktyką (np. tatuaż, piercing, rytuały religijne) i nie ogranicza się do nawykowych zachowań, takich jak obgryzanie paznokci czy zdrapywanie strupów.
5. Skutki samookaleczeń prowadzą do wyraźnego stresu psychicznego lub pogorszenia funkcjonowania w codziennym życiu.
6. Samookaleczenia nie wynikają z epizodów psychotycznych, majaczenia, wpływu substancji psychoaktywnych ani zaburzeń neurorozwojowych (np. autyzmu, trichotillomanii).

Obecnie samookaleczenia są traktowane zarówno jako objaw towarzyszący innym zaburzeniom psychicznym, jak i jako samodzielna jednostka diagnostyczna. Choć kategoria NSSI znalazła się w DSM-5, nadal wymaga dalszych badań. Kluczowe jest zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw tych zachowań, co pozwoli na skuteczniejsze metody terapii i zapobiegania samouszkodzeniom u osób w grupie ryzyka.

Aspekty epidemiologiczne i charakterystyka kliniczna

Dokładne określenie skali występowania samookaleczeń w populacji ogólnej jest trudne, głównie ze względu na niedostatek badań prowadzonych w grupach osób niezdiagnozowanych klinicznie. Dostępne analizy z różnych krajów wskazują, że problem ten dotyczy głównie młodzieży i młodych dorosłych, obejmując od 13% do 42% tej grupy. Częstość samookaleczeń zmniejsza się wraz z wiekiem i wśród osób dorosłych wynosi od 4% do 6%. Zjawisko to występuje znacznie częściej wśród pacjentów korzystających z pomocy psychiatrycznej – u dorosłych pacjentów odsetek ten wynosi około 21%, natomiast wśród młodzieży hospitalizowanej może sięgać nawet 80%.

Pierwsze epizody samookaleczeń pojawiają się zazwyczaj między 12. a 14. rokiem życia i mogą być inicjowane zarówno przez samą osobę, jak i pod wpływem otoczenia. Średni czas trwania tego zachowania wynosi około dwóch lat. Badania nie wykazały istotnych różnic w częstości występowania samookaleczeń ze względu na płeć, uwarunkowania kulturowe czy status społeczno-ekonomiczny.

Najczęściej stosowaną metodą samookaleczania jest nacinanie skóry, które występuje u 70-90% osób podejmujących takie zachowania. Inne powszechne formy to uderzanie (21-44%) oraz przypalanie skóry (15-35%). Dodatkowo obserwuje się również zadrapania, gryzienie, uderzanie głową, wyrywanie włosów oraz spożywanie nadmiernych ilości leków. Wiele osób stosuje więcej niż jedną metodę samookaleczania – kobiety częściej wybierają nacinanie i zadrapania, podczas gdy mężczyźni skłaniają się ku przypalaniu skóry. Obszary ciała najczęściej poddawane samookaleczeniu to ręce, nadgarstki, przedramiona, ramiona, uda i brzuch.

Czynniki ryzyka

Występowanie samookaleczeń jest silnie związane z nieprawidłową strukturą osobowości oraz zaburzeniami psychicznymi. Badania wskazują, że od 50% do 78% pacjentów z osobowością borderline ma w swojej historii epizody samouszkodzeń. Samookaleczenia często pojawiają się już w późnym dzieciństwie lub w okresie dorastania, co może sugerować wczesne sygnały problemów z kształtowaniem osobowości.

Oprócz borderline, zachowania autoagresywne mogą również współwystępować z innymi zaburzeniami osobowości, takimi jak osobowość antyspołeczna, histrioniczna, unikająca, zależna czy obsesyjno-kompulsyjna. Ponadto, samookaleczenia często łączą się z innymi zaburzeniami wieku dziecięcego i młodzieńczego, zarówno eksternalizacyjnymi (np. zaburzenia zachowania), jak i internalizacyjnymi (np. zaburzenia lękowe). Szacuje się, że od 24% do 63% nastolatków dokonujących samookaleczeń przejawia także zaburzenia zachowania, a 14-60% z nich używa substancji psychoaktywnych. W tej grupie częściej diagnozuje się również depresję, lęki, myśli i próby samobójcze oraz zaburzenia odżywiania, w tym bulimię i jadłowstręt psychiczny z epizodami objadania się.

Drugą istotną grupą czynników ryzyka są problemy rodzinne i doświadczenia traumatyczne. Najsilniejszymi predyktorami samookaleczeń są niestabilne lub traumatyczne relacje rodzinne, zaburzona więź emocjonalna, przedwczesna separacja od rodziców lub ich rozwód, brak wsparcia w rodzinie, nadmierna krytyka ze strony opiekunów oraz uzależnienia występujące wśród najbliższych. Ważną rolę odgrywają także doświadczenia przemocy – zarówno fizycznej, jak i seksualnej – w dzieciństwie.

Zależność między negatywnymi doświadczeniami a płcią osób samookaleczających się również jest istotna. U kobiet częściej obserwuje się wpływ zaniedbania emocjonalnego, niestabilnych relacji z ojcem oraz doświadczeń molestowania seksualnego. U mężczyzn natomiast ryzyko wzrasta w wyniku przedwczesnej separacji od ojca oraz doświadczania przemocy fizycznej.

Z kolei czynniki chroniące przed samookaleczeniami to stabilne i bezpieczne relacje z bliskimi, wsparcie społeczne, obecność w wielopokoleniowej rodzinie, dobre funkcjonowanie w szkole i pracy, wystarczające zasoby finansowe, aktywność kulturowa i religijna, wartościowe sposoby spędzania wolnego czasu oraz dostęp do instytucjonalnej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej.

Teorie dotyczące powstawania samouszkodzeń

W literaturze przedmiotu zwraca się uwagę na różnorodne funkcje samookaleczeń, do których należą: (1) regulacja emocji poprzez redukcję negatywnych uczuć, takich jak lęk, poczucie winy, samotność, gniew czy cierpienie emocjonalne, (2) przywracanie poczucia rzeczywistości w odpowiedzi na epizody dysocjacyjne i depersonalizacyjne, (3) zapobieganie myślom samobójczym, (4) wpływanie na otoczenie, (5) określanie granic własnej tożsamości, (6) karanie siebie lub innych, (7) ekspresja traumatycznych doświadczeń lub ich ponowne przeżywanie, oraz (8) wywoływanie emocji w stanach wewnętrznej pustki. Osoby dokonujące samouszkodzeń częściej stosują nieadaptacyjne strategie radzenia sobie ze stresem, charakteryzują się niską samooceną, większą impulsywnością, intensywnym przeżywaniem negatywnych emocji oraz skłonnością do stanów dysocjacyjnych.

Od trzech dekad trwa debata na temat mechanizmów leżących u podstaw samouszkodzeń. Aby w pełni zrozumieć to zjawisko, konieczne jest uwzględnienie teorii i badań empirycznych, które opisują funkcje samookaleczeń oraz czynniki je podtrzymujące. 

Model unikania doświadczenia (The Experiential Avoidance Model – EAM)

Ten model opiera się na założeniach teorii behawioralnej, w tym mechanizmach warunkowania klasycznego i instrumentalnego. Zauważono, że samookaleczenia często pełnią funkcję regulacji emocjonalnej, co prowadzi do utrwalenia się nieadaptacyjnego sposobu radzenia sobie z napięciem. Samouszkodzenie przynosi ulgę i odprężenie, co wzmacnia skłonność do jego powtarzania. Regularne powtarzanie tych zachowań prowadzi do habituacji i wytworzenia automatycznej reakcji na pobudzenie emocjonalne. Niska tolerancja na stres oraz trudności w regulowaniu emocji zwiększają ryzyko podtrzymywania tych nieadaptacyjnych metod radzenia sobie. Wadą tego modelu jest nieuwzględnienie wpływu czynników społecznych na samouszkodzenia.

Emocjonalny Model Kaskadowy (Emotional Cascade Model – ECM)

Model ECM rozszerza model EAM, dodając komponent poznawczy. Początkowo wyjaśniał on związek między intensywnymi negatywnymi emocjami a destrukcyjnymi zachowaniami u osób z borderline, jednak badania sugerują, że mechanizmy te występują również w innych zaburzeniach osobowości. ECM zakłada, że jednostka ma skłonność do nadmiernego rozpamiętywania przykrych zdarzeń, co prowadzi do narastania negatywnych emocji. W konsekwencji dochodzi do powstania tzw. emocjonalnej kaskady, w której intensyfikacja negatywnych uczuć przedłuża powrót do równowagi emocjonalnej. W przypadku osób z borderline nawet drobne negatywne bodźce mogą wywołać kaskadę emocjonalną, której przerwanie jest możliwe jedynie poprzez destrukcyjne zachowania, np. samouszkodzenia. Powtarzanie tych działań wzmacnia ich skuteczność jako strategii radzenia sobie z napięciem, co prowadzi do ich utrwalenia.

Zintegrowany Model Teoretyczny Nock’a

Model ten łączy różne podejścia teoretyczne i rozwija wcześniejsze koncepcje. Wskazuje, że ryzyko samouszkodzeń rośnie w obecności czynników dystalnych, takich jak: (a) genetyczna skłonność do silnych reakcji emocjonalnych, (b) doświadczenie przemocy lub zaniedbania w dzieciństwie, (c) krytyczny i wrogi styl wychowawczy rodziców. Istnieją również czynniki interpersonalne, takie jak: (a) skłonność do emocjonalnych kaskad, (b) niska tolerancja na stres, (c) deficyty w umiejętnościach społecznych. Samouszkodzenia mogą być podtrzymywane przez cztery mechanizmy: (1) unikanie negatywnych emocji, (2) dążenie do pozytywnego stanu emocjonalnego, (3) ułatwienie szukania wsparcia społecznego, (4) ucieczka od niepożądanych sytuacji społecznych.

Model biopsychospołecz@ny

Walsh zaproponował holistyczne ujęcie samouszkodzeń, uwzględniające czynniki środowiskowe, poznawcze, emocjonalne, behawioralne i biologiczne. Podkreślił znaczenie historii pacjenta, m.in. doświadczenie przemocy, rozłąki z rodzicami, czy występowanie problemów psychicznych w rodzinie. Ważnymi czynnikami wyzwalającymi mogą być również konflikty, utrata bliskiej osoby, problemy szkolne lub obserwacja samouszkodzeń u innych. Model ten uwzględnia także aspekty poznawcze (negatywne przekonania o sobie i świecie), behawioralne (przygotowanie, akt i konsekwencje samouszkodzenia) oraz emocjonalne (reakcje po samouszkodzeniu).

Aspekt biologiczny

Niektóre badania sugerują, że istotną rolę w samouszkodzeniach odgrywa układ opioidowy. Jedna hipoteza mówi, że podczas samookaleczeń uwalniane są endogenne opioidy, które redukują stres i działają przeciwbólowo. Druga koncepcja zakłada, że osoby skłonne do samouszkodzeń mają wyższy poziom opioidów, co zwiększa ich tolerancję na ból. Badania potwierdzają, że osoby te rzeczywiście wykazują większą odporność na ból. Niektóre analizy wskazują także na możliwe nieprawidłowości w układzie serotoninergicznym i dopaminergicznym u osób dokonujących samookaleczeń. Ponadto deficyt endogennych opioidów może wynikać z doświadczenia przewlekłego stresu w dzieciństwie, co prowadzi do stosowania samouszkodzeń jako mechanizmu regulacji neurochemicznej. Niektórzy badacze sugerują także zaburzenia w funkcjonowaniu układu nagrody i regulacji bólu. Dalsze badania nad interakcją czynników genetycznych i środowiskowych mogą pomóc w lepszym zrozumieniu tego zjawiska.

Złożoność problemu

Samouszkodzenia to złożony problem, którego częstość występowania rośnie wśród adolescentów, zarówno w populacji ogólnej, jak i w grupach klinicznych. W związku z tym kluczowe staje się poszerzanie wiedzy specjalistów pracujących z młodzieżą, zwłaszcza w zakresie identyfikacji czynników ryzyka (zarówno psychologicznych, jak i biologicznych) oraz mechanizmów utrwalających te zachowania. Takie podejście stanowi podstawę do opracowywania skutecznych interwencji terapeutycznych i działań profilaktycznych.

Szczególnie istotne jest precyzyjne rozróżnienie pomiędzy normatywnymi dla wieku, płci i kultury zachowaniami, takimi jak piercing czy tatuaże, które nie pełnią funkcji regulacji emocji, a zachowaniami autodestrukcyjnymi oraz samobójczymi, które wymagają interwencji terapeutycznej. Dokładna diagnoza pozwala uniknąć niepotrzebnych hospitalizacji psychiatrycznych i stygmatyzacji młodzieży, jednocześnie umożliwiając wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych obejmujących zarówno adolescenta, jak i jego rodzinę.

Chociaż istnieją uniwersalne teorie wyjaśniające mechanizmy powstawania i utrwalania samouszkodzeń, kluczowe znaczenie ma indywidualna analiza przypadku. Powinna ona obejmować (1) identyfikację unikalnych czynników ryzyka oraz (2) szczegółową analizę behawioralną – czyli określenie okoliczności poprzedzających i skutków podjętego zachowania – a także konceptualizację poznawczą problemu, uwzględniającą przekonania na temat siebie, innych ludzi oraz roli samookaleczeń. Takie podejście może pomóc w ograniczeniu liczby oraz nasilenia negatywnych konsekwencji, w tym ryzyka rozwinięcia dodatkowych zaburzeń psychicznych, a także nieprawidłowego kształtowania się osobowości i jej zaburzeń w wieku dorosłym.

Dlatego też zapraszamy do skorzystania ze szkoleń online dla psychologów dostępnych na platformie eduCBT, które oferują wsparcie w zrozumieniu i radzeniu sobie z problemem samouszkodzeń. Nasze kursy, prowadzone przez doświadczonych specjalistów, obejmują szeroką gamę tematów związanych z terapią poznawczo-behawioralną, regulacją emocji, budowaniem odporności psychicznej oraz strategiami radzenia sobie ze stresem i impulsywnością. Dzięki interaktywnym materiałom i ćwiczeniom uczestnicy mogą zdobyć praktyczne narzędzia do lepszego rozumienia swoich emocji i zachowań, a także rozwijać zdrowsze sposoby radzenia sobie z trudnościami. Wczesna edukacja i wsparcie są kluczowe w przeciwdziałaniu pogłębianiu się problemu, dlatego nasze szkolenia pomagają nie tylko osobom doświadczającym samouszkodzeń, ale także ich bliskim i specjalistom pracującym w obszarze zdrowia psychicznego.

Nasza oferta obejmuje kursy online, które zapewniają elastyczność nauki we własnym tempie, jak również webinaria i warsztaty interaktywne. W ramach warsztatów uczestnicy mają możliwość pracy w grupie i wypracowania skutecznych strategii radzenia sobie z emocjami, a także poznania mechanizmów stojących za zachowaniami autodestrukcyjnymi.

Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą i rozpoczęcia nauki, która pomoże w budowaniu zdrowszych sposobów radzenia sobie z trudnościami emocjonalnymi oraz poprawie jakości życia.