Nietrzymanie stolca: przyczyny, objawy i leczenie

Zaburzenia defekacji u dzieci

Problemy z oddawaniem stolca stanowią około 10–25% schorzeń układu pokarmowego u dzieci. Znaczna część z nich zmaga się z zaparciami – rozumianymi jako trudności w wydalaniu zbitego, wyschniętego kału, niezależnie od samej liczby wypróżnień. Główną przyczyną jest najczęściej spowolniony lub utrudniony pasaż treści jelitowej, który może wynikać z zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego spowodowanych chorobami metabolicznymi, neurologicznymi, autoimmunologicznymi lub endokrynologicznymi.

Mechanizm powstawania nietrzymania stolca

Normalnym sygnałem do defekacji jest napełnienie odbytnicy. U dzieci, które celowo unikają oddawania stolca, następuje stopniowe rozciąganie ściany odbytnicy i spadek napięcia mięśniowego. W wyniku tego osłabia się bodziec sygnalizujący potrzebę wypróżnienia, co z czasem może skutkować niekontrolowanym wyciekiem kału (encopresis).

Soiling i encopresis

Soiling (brudzenie majteczek) to mimowolny wyciek luźnego, papkowatego stolca, który może wystąpić, gdy miękka masa kałowa przemieszcza się obok zalegających twardych fragmentów lub gdy cząstki kału „przeciskają się” przez rozszerzoną odbytnicę (megarectum). U niektórych dzieci zjawisko to przybiera charakter epizodyczny – pojawiający się po 2–3 dniach od ostatniej defekacji – lub stały, przy niepełnych wypróżnieniach. Encopresis natomiast to oddawanie stolca w majteczki u dziecka, które powinno już mieć opanowaną kontrolę nad tym procesem, przy czym zaburzenie to może być zarówno zależne, jak i niezależne od woli. Większość dzieci osiąga pełną kontrolę przed 5. rokiem życia, jednak u około 1,5% siedmioletnich dzieci obserwuje się nietrzymanie stolca, przy czym problem ten występuje częściej u chłopców.

Encopresis dzieli się na:

Pierwotne – gdy dziecko nigdy nie nabyło nawyku korzystania z toalety.

Wtórne – gdy dziecko wcześniej kontrolowało wypróżnienia przez okres co najmniej 3–6 miesięcy, a następnie nastąpił nawrót zaburzeń.

Zaparcie nawykowe

Zaparcie nawykowe, najczęściej rozpoznawane u dzieci powyżej 3. roku życia, wynika z utrwalenia nieprawidłowego rytmu wypróżnień. U około 80–90% pacjentów przyczyną zaparć nie jest żaden stan organiczny, lecz zbiór czynników środowiskowych i behawioralnych, co często wiąże się z długotrwałą, bolesną diagnostyką.

Czynniki przyczyniające się do zaburzeń wypróżnień

Czynniki rozwojowe i środowiskowe:

• Zbyt wczesne wprowadzanie dziecka do korzystania z nocnika, zanim wykształci świadomy odruch defekacji.
• Stosowanie kar za brak korzystania z toalety, co może prowadzić do unikania defekacji.
• Świadome powstrzymywanie się od wypróżnień z powodu złych warunków higienicznych w placówkach (np. przedszkole, szkoła), lęku przed korzystaniem z muszli klozetowej lub wynikającego z niekonsekwentnie przeprowadzonego treningu czystości.
• W wieku szkolnym pośpiech, zmiana trybu życia i brak czasu mogą skutkować niepełnymi wypróżnieniami, co sprzyja brudzeniu bielizny.
• Negatywne doświadczenia związane z defekacją (np. po przebytej biegunce) lub nawet wykorzystywanie seksualne.

U młodszych dzieci, podczas odczuwania parcia, można zauważyć przerwanie zabawy, nieruchomość, krzyżowanie nóg oraz oddalanie się do ustronnego miejsca, a następnie powrót do wcześniejszych czynności. Dodatkowo, ból związany z przesuwaniem się twardych mas kałowych przez kanał odbytu może skutkować unikaniem toalety – dziecko, kojarząc defekację z bólem, może uciekać z urządzeń sanitarnych, co potęguje mechanizm „błędnego koła”.

Czynniki anatomiczne:

• Nieprawidłowości takie jak zaburzenia funkcjonowania pierścienia odbytowo-odbytniczego, szczeliny odbytu, choroba Hirschsprunga czy mukowiscydoza.
• W chorobie Hirschsprunga objawia się to opóźnionym oddawaniem mekonium, wymiotami, utratą łaknienia, naprzemiennymi zaparciami i biegunkami oraz wzdętym brzuchem, a badanie per rectum często uwalnia dużą ilość cuchnącego kału.

Czynniki neurologiczne:

• Neuropatie autonomiczne, uszkodzenia rdzenia kręgowego lub wrodzone wady, takie jak przepuklina oponowo-rdzeniowa.

Choroby tkanki łącznej:

• Na przykład sklerodermia.

Choroby ogólnoustrojowe:

• Niedoczynność tarczycy, mózgowe porażenie dziecięce czy nadczynność przytarczyc.

Przyczyny mechaniczne:

• Kamienie kałowe lub przewężenia jelita w przebiegu chorób zapalnych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Czynniki jatrogenne:

• Skutki uboczne leków, m.in. przeciwpadaczkowych, psychotropowych, antycholinergicznych, diuretyków, leków przeciwnadciśnieniowych czy alkalizujących.

W przypadku zaparcia prostego u zdrowych dzieci przyczyną może być epizod bolesnej defekacji, nieodpowiednie warunki sanitarne w placówkach czy niewystarczająca ilość błonnika w diecie. Z kolei zaparcia złożone występują jako wtórny skutek choroby organicznej.

Diagnostyka

Dokładny wywiad jest kluczowy i powinien obejmować:

• Wiek, w którym dziecko zaczęło korzystać z urządzeń sanitarnych.
• Częstotliwość i jakość wypróżnień, w tym odczucie niepełnego opróżnienia lub obecność uczucia blokady głęboko w odbytnicy.
• Charakterystykę stolca, jego konsystencję i konieczność intensywnego parcia.
• Występowanie zaparć we wczesnym dzieciństwie, przedszkolu lub szkole.
• Objawy towarzyszące, takie jak bóle brzucha, obecność śluzu lub krwi w kale.
• Warunki życia dziecka, sytuację rodzinną, dietę (ilość spożywanych płynów i błonnika).
• Przyjmowane leki, które mogą wpływać na pasaż treści jelitowej.

Badanie przedmiotowe powinno zawierać: palpację brzucha w celu wykrycia ewentualnej masy kałowej, oględziny okolicy odbytu w celu oceny ewentualnych zmian, takich jak szczeliny czy wypryski, badanie per rectum oraz ocenę neurologiczną (np. odruchów głębokich w kończynach dolnych oraz funkcji zwieraczy).

Dodatkowe badania mogą obejmować: badania laboratoryjne (elektrolity, mocznik, poziom cukru, hormony tarczycy, 25OHD), rektoskopię lub kolonoskopię, badania radiologiczne, takie jak zdjęcie jamy brzusznej lub doodbytniczy wlew barytowy oraz manometrię odbytu, ocenę czasu pasażu przez jelito grube oraz biopsję ściany jelita przy podejrzeniu choroby Hirschsprunga.

Leczenie zaparć i nietrzymania stolca

Ważne jest, aby rozpocząć leczenie jak najwcześniej, zanim dojdzie do trwałego rozciągnięcia mięśni odbytnicy (megarectum) i utraty czucia jej napełnienia. Kluczowe jest, aby zarówno dziecko, jak i jego rodzina zrozumieli mechanizm „błędnego koła” – zaleganie stolca prowadzi do jego zanieczyszczania, co dodatkowo pogłębia problem nietrzymania.

Pierwszym etapem terapii jest ewakuacja zalegającego kału. Stosuje się w tym celu środki przeczyszczające, takie jak laktuloza, sól gorzka lub glauberska. W przypadku nieskuteczności doustnych środków można zastosować wlewki doodbytnicze z roztworem soli fizjologicznej lub laktulozy. Aby zapobiec ponownemu zaleganiu stolca, po ewakuacji wprowadza się środki o łagodnym działaniu przeczyszczającym, np. laktulozę czy preparaty zawierające senes, aż do przywrócenia prawidłowego rytmu wypróżnień.

Równocześnie ważne jest wprowadzenie zmian dietetycznych i stylu życia, które wpływają na konsystencję stolca. Po pierwsze, zwiększenie spożycia błonnika (np. otręby), a także płynów, ograniczenie mleka i jego przetworów, włączenie do diety soków owocowych (jabłkowych lub gruszkowych), świeżych owoców i warzyw oraz suplementów błonnika (takich jak metyloceluloza). Jak również, u starszych dzieci, można zastosować oleje mineralne, ustalenie regularnych nawyków korzystania z toalety, na przykład siedzenie na sedesie po posiłkach, co pozwala wykorzystać odruch żołądkowo-okrężniczy i zachęcanie do regularnych ćwiczeń fizycznych.

Niepowodzenie leczenia lub nawroty zaparć mogą sugerować istnienie dodatkowego, organicznego podłoża, co powinno skłonić do dalszych badań laboratoryjnych i radiologicznych, a w niektórych przypadkach – do leczenia chirurgicznego.

Psychologiczne aspekty dzieci z nietrzymaniem stolca

Przewlekłe zaparcia, szczególnie gdy pozostają nieskutecznie leczone lub zaniedbane, często prowadzą do brudzenia bielizny lub mimowolnego popuszczania stolca. Utrzymujące się problemy z wypróżnianiem, trwające do okresu przedszkolnego lub szkolnego, mogą wywołać negatywne reakcje u rodziców, którzy często interpretują sytuację jako przejaw lenistwa lub braku staranności dziecka, zamiast rozważać własne trudności w prawidłowym przeprowadzeniu treningu czystości.

Przewlekłe zaparcia wpływają nie tylko na rozwój fizyczny dziecka – objawiając się bólami brzucha, utratą apetytu i osłabieniem, będącymi skutkiem endotoksemii spowodowanej gnicie zalegającego kału – ale także negatywnie oddziałują na jego samoocenę. Dziecko, które regularnie brudzi bieliznę, zaczyna postrzegać siebie jako mniej wartościowe.

Badania przeprowadzone w Poznaniu wykazały, że większość dzieci z tym problemem, objętych opieką psychologiczną, boryka się z trudnościami w rozwoju emocjonalnym. U niektórych zauważono zahamowanie w wyrażaniu uczuć, co występowało szczególnie u dzieci o wysokiej wrażliwości, podczas gdy inne przejawiały nadpobudliwość. Okazuje się, że te zaburzenia emocjonalne mają charakter wtórny, wynikający z wcześniej istniejących problemów emocjonalnych, które nasilają się w sytuacji nietrzymania stolca. Niewłaściwe relacje między rodzicami a dziećmi, które często pojawiają się już we wczesnym okresie rozwoju, ulegają pogłębieniu w przypadku dodatkowego problemu zanieczyszczania się. Błędy wychowawcze, takie jak stosowanie systemu kar, porównywanie dziecka z rówieśnikami czy młodszym rodzeństwem (które nie ma takich trudności), utrwalają i pogłębiają nawykowe zaparcia. Poza tym, brak czasu i pośpiech sprawiają, że dziecko nie ma możliwości spokojnego załatwienia swoich potrzeb, co prowadzi do niepełnych wypróżnień lub ignorowania naturalnego odruchu parcia.

Powtarzające się epizody mimowolnego popuszczania stolca mogą skutkować przemocą fizyczną i emocjonalną w rodzinie. Dzieci czują się gorsze od rówieśników i nie potrafią zrozumieć, dlaczego mimo starań nadal dochodzi do zabrudzenia ich ubrań.

Mając na uwadze wieloletnią terapię dzieci z nietrzymaniem stolca oraz trudności wynikające z odrzucenia przez rówieśników i niskiej samooceny, niezwykle istotne jest zapewnienie wsparcia psychologicznego całej rodzinie. Szczegółowy wywiad, obejmujący informacje o przeprowadzonym treningu czystości (który powinien rozpocząć się, gdy dziecko potrafi naśladować dorosłych i sygnalizować potrzebę wypróżnienia) oraz ocenę dojrzałości układu nerwowego dziecka, jest kluczowy do zrozumienia problemu. Warto również zbadać funkcjonowanie całej rodziny, uwzględniając jej sytuację ekonomiczną, istniejące problemy wewnętrzne, stosowane systemy nagród i kar, relacje między rodzicami a dziećmi oraz ogólną atmosferę domową.

Wtórne popuszczanie stolca, pojawiające się po okresie prawidłowej defekacji trwającym co najmniej sześć miesięcy, najczęściej wiąże się z trudnymi sytuacjami życiowymi, takimi jak narodziny rodzeństwa, rozpoczęcie przedszkola czy szkoły, a nawet utrata bliskiej osoby. Zarówno w przypadku pierwotnego, jak i wtórnego nietrzymania stolca, nieodpowiednia dieta – uboga w błonnik, a bogata w węglowodany – pogarsza problem wypróżnień.

Stała, bliska współpraca rodziny z lekarzem i psychologiem, często trwająca przez długi czas, ułatwia zaakceptowanie problemu i wzajemne wsparcie w leczeniu zaparć.

Platforma eduCBT

Zapraszamy do skorzystania ze szkoleń dostępnych na platformie EduCBT. Nasze kursy, prowadzone przez doświadczonych specjalistów, obejmują szeroką gamę tematów, m.in. terapię poznawczo-behawioralną, techniki relaksacyjne, strategie radzenia sobie ze stresem oraz metody wspierające poprawę kontroli nad funkcjami jelitowymi. Dzięki interaktywnym materiałom i ćwiczeniom uczestnicy mogą w praktyczny sposób rozwijać umiejętności, które pomagają zminimalizować negatywne skutki nietrzymania stolca, poprawić samoocenę oraz ułatwić codzienne funkcjonowanie zarówno w sferze osobistej, jak i społecznej.

Wczesna interwencja i wsparcie są kluczowe w terapii nietrzymania stolca, dlatego nasze szkolenia oferują skuteczne narzędzia i rozwiązania na każdym etapie – od dzieciństwa aż po dorosłość. Kursy online zapewniają elastyczność i możliwość nauki we własnym tempie, a interaktywne ćwiczenia umożliwiają przyswajanie nowych strategii radzenia sobie z trudnościami związanymi z tą dolegliwością.

Dla osób preferujących bardziej intensywną formę nauki oferujemy także wykłady oraz webinaria, podczas których eksperci przekazują teoretyczną wiedzę i praktyczne wskazówki dotyczące terapii poznawczo-behawioralnej, zarządzania emocjami oraz technik poprawiających kontrolę funkcji jelitowych. Warsztaty umożliwiają uczestnikom udział w ćwiczeniach grupowych, co pozwala na wymianę doświadczeń, lepsze zrozumienie wyzwań związanych z nietrzymaniem stolca oraz wypracowanie skutecznych strategii wsparcia w codziennych sytuacjach.

Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą szkoleń i rozpoczęcia nauki, która pomoże w pełni wykorzystać potencjał osób zmagających się z problemem nietrzymania stolca, umożliwiając im poprawę jakości życia oraz budowanie pewności siebie w każdej sferze funkcjonowania.