Zaburzenia nerwicowe u dzieci i młodzieży: od "nerwicy" do współczesnej diagnozy - przyczyny, objawy i leczenie

Rozumienie i definicja zaburzeń nerwicowych zmieniały się na przestrzeni lat. Współczesne podejście określa je jako „grupę zaburzeń niepsychotycznych o przewlekłym przebiegu, charakteryzujących się różnorodnymi i intensywnymi objawami, które powodują znaczny dyskomfort i cierpienie” (ICD-10). Historyczne związki z pojęciem nerwicy sprawiają, że często klasyfikuje się razem zaburzenia lękowe, obsesyjno-kompulsyjne, reakcje na ciężki stres, zaburzenia adaptacyjne, a także zaburzenia dysocjacyjne i somatyzacyjne.

Niezależnie od klasyfikacji, zaburzenia te są wynikiem współdziałania czynników biologicznych, społeczno-kulturowych i psychologicznych, wpływających na sposób myślenia, postrzegania rzeczywistości, przeżywania emocji i zachowania. Wśród czynników psychologicznych istotne znaczenie mają nieadekwatne oczekiwania otoczenia, trudności życiowe pacjenta oraz jego problemy w rozwiązywaniu konfliktów.

Nerwice dziecięce

Osobnym zagadnieniem są tzw. „nerwice” u dzieci, które nie zostały jednoznacznie zakwalifikowane jako zaburzenia nerwicowe ani wyodrębnione w klasyfikacji jako osobna kategoria. Wynika to z braku ciągłości między zaburzeniami emocjonalnymi u dzieci a nerwicami u dorosłych, a także z dużej zmienności objawów u najmłodszych. Zaburzenia te często wynikają z czynników psychologicznych, zwłaszcza rodzinnych – np. niekorzystnej atmosfery w domu, braku spójnych zasad wychowawczych czy nadmiernej presji. Istotną rolę odgrywają także trudności dziecka w relacjach rówieśniczych i w środowisku szkolnym.

Diagnostyka zaburzeń nerwicowych u dzieci jest utrudniona, ponieważ wymaga rozróżnienia, czy obserwowane objawy są jedynie nasiloną formą normalnych reakcji rozwojowych, czy też świadczą o rzeczywistym problemie wymagającym leczenia.

Zaburzenia lękowe

Zaburzenia lękowe należą do najczęstszych problemów psychicznych u dzieci. Szacuje się, że dotyczą 2–10% populacji, przy czym ich częstość występowania różni się w zależności od wieku. Ponadto 50–70% dzieci z zaburzeniami lękowymi spełnia kryteria więcej niż jednego rozpoznania.

Do najczęściej występujących zaburzeń lękowych u dzieci należą lęk separacyjny, lęk uogólniony oraz fobie specyficzne. Rzadziej diagnozuje się mutyzm wybiórczy oraz lęk społeczny, które w klasyfikacji ICD-10 zaliczane są do zaburzeń emocjonalnych i zachowania. Z kolei zaburzenie lęku panicznego tradycyjnie przypisywane jest dorosłym, choć bywa obserwowane również u nastolatków i dzieci przed okresem dojrzewania.

Istnieją przesłanki sugerujące istnienie tzw. rozwojowego kontinuum zaburzeń lękowych – oznacza to, że lęki typowe dla dzieciństwa mogą przekształcać się w inne formy zaburzeń lękowych w późniejszych etapach życia. Według badań aż 80% dorosłych z zaburzeniami lękowymi doświadczyło ich pierwszych objawów przed ukończeniem 18. roku życia.

Przyczyny zaburzeń lękowych

Etiologia zaburzeń lękowych u dzieci jest wieloczynnikowa – obejmuje zarówno wpływy genetyczne i biologiczne, jak i czynniki środowiskowe oraz psychologiczne.

Badania wskazują na rodzinne występowanie tych zaburzeń – dzieci, których rodzice cierpią na zaburzenia lękowe, są bardziej narażone na ich rozwój. Wśród czynników genetycznych istotną rolę mogą odgrywać geny związane z transporterami dopaminy (DAT1), serotoniną (HTT) oraz mechanizmy regulujące wydzielanie kortykotropiny. Dodatkowym argumentem przemawiającym za biologicznym podłożem zaburzeń lękowych są skuteczność farmakoterapii oraz badania nad reakcjami organizmu na leki działające na układ nerwowy.

Ważną rolę w podatności na rozwój zaburzeń lękowych odgrywa także temperament dziecka. Szczególnie narażone są dzieci o tzw. zahamowaniu behawioralnym, które charakteryzuje się niechęcią do eksploracji otoczenia, unikaniem nowości oraz skłonnością do wycofywania się w sytuacjach budzących niepewność.

Mechanizmy powstawania lęku

W psychologii wyróżnia się kilka mechanizmów, które mogą prowadzić do rozwoju zaburzeń lękowych:

1. Warunkowanie klasyczne – dziecko zaczyna odczuwać lęk w wyniku skojarzenia neutralnego bodźca z doświadczeniem zagrożenia lub utraty bezpieczeństwa.
2. Warunkowanie sprawcze – unikanie sytuacji wywołujących lęk zostaje wzmocnione poprzez chwilową redukcję napięcia, co utrwala mechanizm unikania.
3. Modelowanie – dziecko uczy się lękowych reakcji, obserwując zachowania swoich rodziców lub innych ważnych osób.

Istotne znaczenie mają również czynniki środowiskowe, zwłaszcza relacje dziecka z rodzicami. Badania pokazują, że w rodzinach dzieci z zaburzeniami lękowymi często obserwuje się nadmierną kontrolę, częste konflikty oraz brak zachęcania dziecka do samodzielności.

Objawy i diagnoza

Niezależnie od przyczyn, okresu rozwojowego i rodzaju zaburzenia, kluczowym objawem zaburzeń lękowych jest lęk o nadmiernym nasileniu – irracjonalny, trudny do kontrolowania i prowadzący do unikania sytuacji, które go wywołują.

Diagnoza zaburzeń lękowych wymaga uwzględnienia objawów somatycznych, psychologicznych, społecznych i behawioralnych. Ich różnorodność sprawia, że postawienie właściwego rozpoznania bywa trudne i wymaga starannego różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi.

Odróżnienie objawów związanych z zaburzeniami lękowymi od naturalnej skłonności danej osoby do reagowania lękiem w różnych sytuacjach jest istotnym elementem diagnostyki. „Lęk jako stan” odnosi się do chwilowego stanu pobudzenia, który objawia się zarówno na poziomie psychologicznym, społecznym, behawioralnym, jak i fizjologicznym, związanym z aktywacją osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Natomiast „lęk jako cecha” oznacza trwałą tendencję do odczuwania niepokoju w różnych sytuacjach życiowych. Osoby o podwyższonym poziomie tej cechy często doświadczają ciągłego napięcia, obawy przed oceną innych, nadmiernej wrażliwości na krytykę i odrzucenie, a także skłonności do wyolbrzymiania potencjalnych zagrożeń. Mogą również unikać sytuacji społecznych oraz wykazywać potrzebę zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa.

W przypadku dzieci pojawienie się objawów lękowych wymaga szczególnej uwagi, ponieważ wczesnodziecięce obawy przed określonymi sytuacjami czy obiektami są częstym i zazwyczaj przemijającym zjawiskiem.

Leczenie

Obecnie najskuteczniejszym sposobem terapii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest połączenie farmakoterapii z terapią behawioralną, zwłaszcza techniką ekspozycji i powstrzymania reakcji. Istotnym elementem procesu terapeutycznego jest zaangażowanie rodziny pacjenta, której rola polega na wspieraniu wdrażania strategii behawioralnych. Jeśli jednak w rodzinie występują dysfunkcje, konieczne może być zastosowanie metod zaczerpniętych z systemowej terapii rodzinnej.

Wśród leków stosowanych w leczeniu farmakologicznym najlepsze efekty dają selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należą fluoksetyna, fluwoksamina oraz sertralina. W przypadkach współwystępowania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego z depresją skuteczność terapii behawioralnej jest ograniczona, ponieważ obniżony nastrój oraz brak motywacji utrudniają pacjentowi uczestnictwo w leczeniu. W takich sytuacjach najpierw należy ustabilizować objawy depresji, a dopiero potem wprowadzać terapię behawioralną.

W leczeniu zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym również zaleca się stosowanie wyżej wymienionych metod. W przypadku PANDAS odnotowano pozytywne wyniki terapii z wykorzystaniem dwóch podejść: (1) dożylnego podania immunoglobuliny ludzkiej (1 g/kg masy ciała przez dwa kolejne dni) lub (2) wymiany osocza (w kilku seriach z przerwami co najmniej jednego dnia). Immunoglobulina ludzka zawierająca IgG wszystkich podklas, dzięki obecności specyficznych regionów Fc, może oddziaływać na komórki z odpowiednimi receptorami, m.in. krążące białka i składniki układu dopełniacza. Natomiast wymiana osocza polega na zastąpieniu płynnej frakcji krwi roztworem białek o podobnych właściwościach fizycznych, ale pozbawionym naturalnych składników, takich jak przeciwciała, cytokiny czy białka wiążące plazmę. Skuteczność tych metod jest prawdopodobnie związana z ich działaniem immunomodulującym. Ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych, stosowanie immunoglobuliny dożylnej lub wymiany osocza zaleca się wyłącznie u pacjentów z wyjątkowo nasilonymi objawami, którzy spełniają wszystkie kryteria rozpoznania PANDAS.

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzających skuteczność profilaktyki przeciwpaciorkowcowej, jak w przypadku gorączki reumatycznej. Wstępne badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby przy użyciu doustnej penicyliny nie przyniosły jednoznacznych wyników. Ponadto, mimo że niektóre raporty wskazują na korzystne efekty stosowania amoksycyliny (standardowe dawki przez dwa tygodnie), mechanizm tej poprawy pozostaje niejasny. Warto również zauważyć, że w ostatnich latach diagnoza PANDAS bywa nadmiernie stawiana, co może prowadzić do nieuzasadnionego stosowania antybiotyków w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego oraz tików u dzieci.

Trichotillomania

W klasyfikacji DSM-5 trichotillomania została zaliczona do zaburzeń pokrewnych zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnemu, co sugeruje istotny udział mechanizmów lękowych w jej powstawaniu i nasilaniu się objawów. Natomiast w ICD-10 jest klasyfikowana jako zaburzenie kontroli impulsów i nawyków.

Podstawowym objawem trichotillomanii jest przymus wyrywania włosów, który może dotyczyć niemal każdej części ciała, najczęściej jednak owłosienia głowy, rzęs i brwi. Rzadziej obejmuje owłosienie twarzy, pach, okolic łonowych oraz okołoodbytniczych. Nasilenie objawów bywa zmienne – epizody mogą pojawiać się kilkukrotnie w ciągu dnia lub trwać przez wiele godzin. Osoby dotknięte tym zaburzeniem wielokrotnie próbują się powstrzymać, jednak napięcie narastające przed wyrwaniem włosa jest tak silne, że jego usunięcie przynosi chwilową ulgę. Mechanizm ten przypomina OCD, jednak u niektórych pacjentów wyrywanie włosów wiąże się również z odczuwaniem przyjemności, co przybliża je do zaburzeń kontroli impulsów.

Konsekwencją trichotillomanii jest widoczna utrata włosów, co prowadzi do problemów psychologicznych i społecznych, np. unikania kontaktów towarzyskich czy rezygnacji z chodzenia do szkoły. Osoby cierpiące na to zaburzenie często odczuwają wstyd oraz poczucie braku kontroli nad własnym zachowaniem.

Przed wystąpieniem epizodu mogą pojawiać się niespecyficzne doznania, takie jak swędzenie, mrowienie lub uczucie nudy. Sam akt wyrywania włosów może być wykonywany w sposób świadomy lub zupełnie automatyczny, zazwyczaj bez odczuwania bólu. Zwykle pacjenci nie wyrywają włosów w obecności innych osób, wyjątkiem są członkowie najbliższej rodziny. Niektóre osoby odczuwają również przymus wyrywania włosów innym ludziom, zwierzętom lub z powierzchni tkanin.

Trichotillomanii często towarzyszą inne kompulsywne zachowania, takie jak obgryzanie paznokci, przygryzanie policzków czy ust. Dodatkowo mogą występować określone rytuały, np. wybieranie włosów o konkretnej strukturze lub kolorze, a także dodatkowe czynności po ich wyrwaniu – oglądanie, zgniatanie, przeciąganie przez zęby, gryzienie, a nawet połykanie.

Połykanie wyrwanych włosów (trichofagia) występuje u 18–30% pacjentów i może prowadzić do tworzenia się trichobezoarów – zbitych mas włosów w żołądku, które mogą rozciągać się aż do jelita cienkiego (tzw. zespół Roszpunki). Stan ten jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia i życia, mogąc powodować owrzodzenia, perforacje, niedrożność przewodu pokarmowego, a w skrajnych przypadkach prowadzić do zgonu.

Trichotillomania dotyczy 1–2% populacji i najczęściej rozpoczyna się przed okresem dojrzewania, występując równie często u chłopców, jak i dziewcząt. W populacji dorosłych znacznie częściej diagnozowana jest u kobiet. Choć dokładne przyczyny zaburzenia nie są znane, podkreśla się rolę czynników genetycznych oraz podobieństwo do OCD.

Leczenie farmakologiczne trichotillomanii nie zostało jednoznacznie ustalone, choć niektóre badania sugerują skuteczność SSRI. Najlepsze efekty terapeutyczne daje jednak terapia behawioralna, w szczególności techniki ekspozycji i powstrzymania reakcji oraz odwracania nawyku, a także terapia poznawcza.

Dermatillomania

Dermatillomania, blisko powiązana z trichotillomanią, to zaburzenie polegające na kompulsywnym skubaniu, wydrapywaniu i wyciskaniu skóry. W klasyfikacji ICD-10 nie została wyróżniona jako osobna jednostka, natomiast w DSM-5 zaliczono ją do zaburzeń pokrewnych zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnemu pod nazwą excoriation (skin-picking) disorder. Osoby cierpiące na to zaburzenie wielokrotnie uszkadzają skórę, zarówno w miejscach zdrowych, jak i w obrębie istniejących zmian, takich jak strupy, modzele, zaskórniki czy wypryski. Najczęściej dotyczy to twarzy, ramion i dłoni, ale może obejmować także inne partie ciała. Do tych działań wykorzystywane są zwykle paznokcie, choć nierzadko także pęsety, szpilki lub inne narzędzia. Dodatkowo mogą występować inne rytualistyczne czynności, takie jak zgniatanie czy połykanie fragmentów skóry.

Zaburzenie to charakteryzuje się znacznym poświęceniem czasu na wykonywanie tych czynności, co może prowadzić do uszkodzeń skóry i jej bliznowacenia. Chociaż osoby dotknięte dermatillomanią często podejmują próby zaprzestania tych zachowań, zazwyczaj okazują się one nieskuteczne. Zaburzenie to jest zazwyczaj poprzedzone różnymi stanami emocjonalnymi, takimi jak niepokój, nuda czy narastające napięcie, które po wykonaniu kompulsywnych czynności ulega chwilowej redukcji, a niekiedy nawet zastępowane jest poczuciem ulgi lub przyjemności.

Zazwyczaj dermatillomania rozwija się w okresie dojrzewania i może być związana z występowaniem trądziku młodzieńczego. Często współwystępuje z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym i istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie, szczególnie w sferze społecznej. Powikłania obejmują infekcje skóry, wymagające leczenia antybiotykami lub interwencji chirurgicznej. Terapia behawioralna, w szczególności ekspozycja i powstrzymanie reakcji oraz techniki odwracania nawyku, jest uznawana za najskuteczniejszą metodę leczenia.

Dysmorfofobia

Dysmorfofobia to zaburzenie polegające na nadmiernym i irracjonalnym przekonaniu o nieestetycznym wyglądzie własnego ciała. Osoby cierpiące na tę przypadłość postrzegają siebie jako nieatrakcyjne, zdeformowane lub posiadające istotne wady, które w rzeczywistości są niewielkie lub wręcz nieistniejące. Zaburzenie najczęściej koncentruje się na skórze (np. trądzik, blizny, zmarszczki, przebarwienia), włosach (przerzedzenie lub nadmierne owłosienie), kształcie nosa, masie ciała czy piersiach, choć może dotyczyć dowolnej części ciała, często z naciskiem na jej asymetrię.

Osoby z dysmorfofobią często angażują się w różne kompulsywne zachowania, takie jak porównywanie swojego wyglądu z innymi, wielokrotne oglądanie się w lustrze, obsesyjne dotykanie „problematycznych” miejsc, wykonywanie licznych zabiegów pielęgnacyjnych, staranny makijaż, ukrywanie niedoskonałości ubraniem, intensywne ćwiczenia fizyczne czy poszukiwanie potwierdzenia od innych osób. Te działania zwykle nie przynoszą ulgi, a wręcz przeciwnie – prowadzą do narastania niepokoju i frustracji. W skrajnych przypadkach pacjenci podejmują samodzielne próby usunięcia rzekomych defektów poprzez uszkadzanie skóry lub wykonywanie niebezpiecznych zabiegów chirurgicznych na własną rękę.

Jednym z podtypów tego zaburzenia jest tzw. dysmorfia mięśniowa, występująca głównie u mężczyzn, którzy obsesyjnie dążą do zwiększenia masy mięśniowej poprzez intensywne ćwiczenia, diety oraz stosowanie środków anabolicznych. Inną formą jest tzw. dysmorfofobia „by proxy”, polegająca na obsesyjnym skupieniu się na wyglądzie innej osoby, np. dziecka, co może prowadzić do narzucania mu restrykcyjnych diet czy innych zabiegów mających poprawić jego wygląd.

Zaburzenie to pojawia się zazwyczaj w okresie dojrzewania, średnio w wieku 15 lat, i ma tendencję do przewlekłego przebiegu, trwając często do dorosłości. Szacuje się, że dotyka około 2–3% populacji. Osoby z dysmorfofobią znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie wśród młodzieży. Obraz kliniczny jest podobny u obu płci, jednak u mężczyzn częściej występują obawy dotyczące budowy ciała i narządów płciowych, natomiast u kobiet – masy ciała.

Wśród czynników prowadzących do rozwoju dysmorfofobii wskazuje się zarówno predyspozycje genetyczne i biologiczne (częste współwystępowanie z OCD), jak i czynniki psychologiczne, takie jak niska samoocena oraz doświadczenia związane z przemocą, zaniedbaniem czy nadużyciami w dzieciństwie. Istotną rolę odgrywają również wpływy kulturowe, zwłaszcza idealizacja wyglądu w mediach.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna, której celem jest zmiana destrukcyjnych schematów myślenia i zachowań. W przypadkach o nasilonym charakterze, zwłaszcza gdy występują myśli urojeniowe, skuteczne może być leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz neuroleptyków.

Zapraszamy do skorzystania ze szkoleń dostępnych na platformie EduCBT

Nasze kursy, prowadzone przez doświadczonych specjalistów, obejmują szeroką gamę tematów związanych z terapią poznawczo-behawioralną, redukcją stresu, budowaniem pewności siebie oraz skutecznymi strategiami zarządzania lękiem. Dzięki interaktywnym materiałom i ćwiczeniom uczestnicy mogą w praktyczny sposób rozwijać umiejętności, które pomogą im lepiej funkcjonować w życiu zawodowym, edukacyjnym i osobistym.

Wczesna diagnoza i odpowiednie wsparcie są kluczowe w skutecznym radzeniu sobie pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Nasze szkolenia dla psychologów i psychoterapeutów dostarczają sprawdzonych narzędzi i metod terapeutycznych, które pomagają na każdym etapie pracy nad sobą. Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą i rozpoczęcia nauki.

Kursy online zapewniają elastyczność i możliwość nauki we własnym tempie, a interaktywne ćwiczenia pomagają w lepszym przyswajaniu wiedzy i wdrażaniu skutecznych strategii radzenia sobie z lękiem.

Dla osób preferujących bardziej intensywną naukę oferujemy także wykłady i webinaria, które dostarczają teoretycznej wiedzy oraz praktycznych wskazówek od ekspertów. Natomiast w warsztatach grupowych uczestnicy mają okazję do aktywnego ćwiczenia technik terapeutycznych, co pozwala na lepsze zrozumienie mechanizmów lęku i naukę skutecznych sposobów jego kontrolowania w codziennym życiu.